1.什么是住院分娩政策范围内“零自付”？

住院分娩政策范围内“零自付”是指符合条件的参保人员在荆门市签约定点医疗机构住院分娩时，属于住院分娩基本服务包范围内的费用，由医保全额报销，个人无需再支付这部分费用。

“政策范围内”特指全省统一制定的“住院分娩基本服务包（以下简称“基本服务包”）”所涵盖的医疗项目（如普通病房床位费、常规分娩操作、必要检查检验、基础药品耗材等）。

超出基本服务包范围的费用（如特需服务、合并症并发症治疗等）不属于“政策范围内”，不享受“零自付”，按现行医保政策报销。

2.哪些人可以享受这项政策？政策从什么时候开始执行？

享受对象：按规定参加荆门市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，住院分娩时正常享受医保待遇的参保人员（含参加生育保险的男职工未就业配偶）。

执行时间：自2026年6月15日零时以后分娩的孕产妇享受，试行2年。国家、省另有规定的从其规定。

3.什么是“基本服务包”？包含哪些项目？

基本服务包覆盖参保人员单次正常住院分娩过程中发生的符合临床路径和诊疗规范的必需医疗费用，包括：床位费（普通病房标准）、护理费、诊查费、阴道分娩（常规）或剖宫产（常规）对应的分娩操作、手术、麻醉、监护以及与分娩直接相关的常规检查、药品、耗材等费用。

基本服务包由省医疗保障局统一制定，根据分娩需求以及医保基金可承受能力等动态调整。

4.哪些项目不纳入基本服务包范围？

住院分娩期间发生的其他特殊治疗、特需服务，以及合并症、并发症治疗费用等不纳入基本服务包范围。

5.荆门市基本服务包的费用标准是多少？

荆门市根据医疗机构级别，对基本服务包费用标准进行了细化：

特殊情形加收标准（在同级别基础上增加）：难产分娩：加1000元/例；自然分娩转剖宫产：加1500元/例；多胞胎生育：每多生一胎，自然分娩加1000元，剖宫产加1500元。

上述标准为医疗机构与医保结算的费用标准，个人无需为包内费用支付。

6.参保人员怎么报销？需要自己垫钱吗？

在荆门市签约定点医疗机构住院分娩的，基本服务包范围内费用个人“零自付”，由医保全额报销；包外费用按基本医保住院政策报销，包括应由个人支付的住院门槛费和门槛费以上医疗费用。在非签约定点医疗机构住院分娩的，暂时不纳入“零自付”政策，全部按基本医保住院政策报销。

7.在荆门市外能不能享受住院分娩政策范围内“零自付”政策？

分两种情况：

（1）在省内其他市州分娩（“零自付”直接结算尚未开通前）有两种方式可选：一是手工（零星）报销方式享受参保地基本服务包待遇。参保人员可携带已签字确认的告知书、费用明细清单（须包含住院分娩政策范围内医疗费用“零自付”服务包项目及代码）、发票等资料，前往医保经办机构申请手工（零星）报销，按规定享受基本服务包“零自付”待遇，定额支付标准按照参保地规定的支付标准（参保地支付标准高于就医地支付标准的，按照就医地基本服务包实际费用结算）执行；超出基本服务包范围的费用，按参保地原报销政策执行。医疗机构提供的发票、费用明细、结算单的金额必须保持一致。二是按原报销政策享受直接结算服务，不享受生育基本服务包待遇。

（2）在省外分娩住院。根据政策规定，省外异地就医暂不执行分娩“零自付”政策，待国家医保局有规定后，按规定执行。

8.医疗机构如何与医保结算？

根据基本服务包使用情况，共有两种结算方式：

一是对自愿签约的医疗机构，按规定使用基本服务包的病例（特需病房除外），各地根据确定的不同等级医疗机构结算标准定额结算，超支部分由医疗机构自行承担，结余部分由医疗机构留用。

二是因疾病治疗需要或个人特殊需求，除按规定使用基本服务包外，有其他治疗或特殊需求的，应将基本服务包定额标准额度与服务包外医疗费用合并计算，统一纳入DIP相应分值结算。定点医疗机构在结算清单上传时，应准确填写结算方式。

9.荆门市哪些医院能够享受住院分娩政策范围内“零自付”政策？

必须是自愿申请并与医保部门签订补充服务协议的签约定点医疗机构。荆门市将在市医疗保障局官网或微信公众号进行公布，也可咨询当地医保经办机构。目前，荆门市有16家机构纳入住院分娩政策范围内“零自付”签约定点医疗机构（后期会根据运行情况进行动态调整），分别是：

10.我可以自愿选择是否使用“基本服务包”吗？

可以。选择使用的，医疗机构会主动告知服务包内容并签订知情同意书。如果因个人原因或病情需要无法按服务包提供服务，经您知情同意并签字确认后，属于基本服务包内的费用“零自付”，包外费用按基本医保住院政策报销。

11.对签约医疗机构的告知义务有哪些要求？

医疗机构告知义务：

一是主动告知孕产妇本机构是否属于“零自付”签约医疗机构。

二是告知基本服务包“零自付”相关政策，并签订知情同意书。

三是对省内异地就医参保患者，提前告知异地就医结算政策及两种报销方式的区别（手工报销可享受零自付，直接结算暂不享受）。

12.医疗机构会不会为了控制成本而降低服务质量？

不会。政策明确要求不得减少服务、降低质量，不得诱导患者增加服务内容、加重费用负担。医保部门会将“单纯使用基本服务包的占比”纳入协议考核，对不达标的医疗机构进行约谈、提醒，直至解除协议。同时医保部门将强化住院分娩费用监测，完善智能监管规则，严厉打击诱导、虚构检查治疗等骗取医保基金的行为。

钟祥市医保经办机构咨询电话：

0724-4219019

来源：钟祥市医疗保障局